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Il Dolore Aspecifico della Spalla (Approfondimento)

Il dolore Aspecifico della Spalla: approfondimento.

 

Cos’è? 

Un dolore alla spalla non chiaramente collegabile a quadri patologici o segni clinici ben definiti.

All’interno di questa macrocategoria, si inseriscono tutte quelle problematiche per le quali non è possibile localizzare con precisione l’origine del dolore. [1]

 

Quali sono le problematiche che appartengono al dolore Aspecifico?

Tra i principali quadri possiamo inserirvi:

  • Gli impingement
  • Le disfunzioni muscolari e/o i disordini di cuffia
  • Le artropatie 

 

Perché la necessità di introdurre il termine Aspecifico?

Perché studi recenti hanno evidenziato la scarsa utilità nel tentare di individuare con precisione il tessuto sofferente (muscolare/tendineo/legamentoso/capsulare…) e causa del dolore di spalla del paziente.

A tal proposito ci si sta orientando maggiormente verso un approccio “funzionale”, nel quale l’obiettivo del trattamento conservativo fisioterapico è volto al ripristino di uno o più movimenti che per il paziente risultano alterati e appunto dolenti, piuttosto che affidarsi al classico “modello patoanatomico” (utilizzato fino a qualche anno fa). [2]

Ulteriore motivo per il quale in letteratura si propone molto un metodo di questo tipo è, che basandosi sul più tradizionale modello patoanatomico, diversi autori hanno proposto in passato classificazioni e nomenclature tra loro disparate e con poco consenso comune per le singole problematiche, creando spesso confusione e dubbio sia nei clinici che nei pazienti stessi; di seguito ne propongo alcune:

  • Cyriax [3]
  • Neer [4]
  • Classificazione internazionale delle malattie e dei disturbi correlati alla salute (proposta dall’Organizzazione mondiale della sanità – OMS) [5]

 

Quindi non hanno più senso le risonanze o altre indagini diagnostiche?

Dipende! Se il nostro obiettivo, una volta escluse problematiche di spalla specifiche e potenzialmente invalidanti (Red Flags e/o dolore di spalla Specifico), è identificare con precisione che cosa stia accadendo nella spalla del paziente;

Ad oggi, secondo la letteratura, non sempre una lesione tendinea o un reperto patoanatomico anche di macro dimensioni spiega perché quel paziente sente male!

Capita spesso di individuare soggetti con dolore alla spalla senza alcuna alterazione all’imaging oppure soggetti che lamentano dolore da molto tempo, ma che non presentano variazioni degne di nota rispetto a coloro i quali soffrono di spalla da minor tempo, o, ancora, soggetti che, pur non lamentando particolare dolore alla spalla, sottoposti ad RMN o ad altra indagine, evidenziano una o più alterazioni rispetto alla normalità anatomica. [6] [7]

Ciò è correlato al fatto che il dolore, non solo di spalla, ma in generale, è un fenomeno altamente complesso e ancora poco conosciuto sul quale ricercatori di tutto il mondo dibattono da decenni; pertanto, al di là di problematiche particolari, è un po’ forzato ricorrere solo all’indagine diagnostica. 

È come se chiedessimo un consulto al nostro meccanico di fiducia riguardo ad un “rumorino” della nostra auto e gli portassimo solamente una fotografia del motore: non basterebbe!!!   Sia per l’auto sia per il nostro paziente occorre un’analisi più approfondita! 

 

E dei test clinici possiamo fidarci?

Purtroppo, a seguito di ricerche condotte da vari autori, è emersa una scarsa correlazione tra test clinici ortopedici e lesione o sofferenza delle strutture anatomiche analizzate! Pare, infatti, che non vi sia grande chiarezza riguardo il reale utilizzo clinico dei test ortopedici per la diagnosi delle patologie di spalla [8]; inoltre, ad oggi, l’utilizzo di tali test, così come sono stati concepiti, ovvero volti a diagnosticare con precisione una o più strutture alterate, è carente di “prove di efficacia”! [9]

 

Il dolore Aspecifico di spalla può essere correlato anche ad altri distretti?

Assolutamente sì! Un buon fisioterapista specializzato nel trattamento del dolore di spalla deve necessariamente tenere in considerazione due distretti in particolare: il rachide cervicale e quello toracico, in quanto una disfunzione ivi localizzata potrebbe portare a dolore o limitazione articolare alla spalla e viceversa.

È importante sottolineare come, in letteratura, si tenda a descrivere con il termine “quadrante superiore” l’insieme delle strutture anatomiche che comprendono, appunto rachide cervicale, rachide toracico, cingolo scapolare e arto superiore.

Pertanto risulta di fondamentale importanza mantenere una visione più ampia rispetto ad analizzare il dolore del paziente a “compartimenti stagni”

 

Dunque, come trattare tali disturbi?

Ciò che occorre è cambiare la prospettiva; anche i test clinici ortopedici possono risultare utili, non in relazione al motivo della loro comparsa (diagnosticare con precisione la o le strutture doloranti), ma come base per inquadrare il disturbo del paziente.

Di seguito propongo una semplice progressione:

Dopo aver profilato il problema del paziente e averlo definito effettivamente come aspecifico, il primo passo è distinguere i movimenti che il paziente riferisce come dolenti e limitati.

A seconda che emerga una problematica a carico della muscolatura oppure a carico delle superfici articolari delle ossa, lo scopo principale è trovare una o più “manovre” che possano modificare il sintomo del paziente durante l’esecuzione dei movimenti alterati; per modifica del sintomo si definisce un miglioramento di circa il 30% rispetto al valore iniziale oppure descritto come accettabile dal paziente stesso. [10] 

Una volta individuate tali manovre, il compito del fisioterapista sarà quello di impostare una progressione di trattamento basata su quanto osservato durante la valutazione iniziale.

 

E se le manovre di modifica del sintomo non funzionano?

Nei casi in cui, per varie ragioni, non si riesca a determinare alcuna manovra che modifichi sufficientemente il dolore del paziente oppure il miglioramento non sia mantenuto nel corso del tempo, la letteratura ci fornisce alcuni suggerimenti:

Se il problema principale risulta la limitazione articolare, ci si può avvalere di specifiche tecniche di terapia manuale, sfruttando il rapporto reciproco delle superfici articolari.

Se il problema principale risulta il dolore, in questo caso l’esercizio terapeutico protratto nel tempo potrebbe risultare una valida alternativa, al fine di “ricondizionare” la spalla del paziente per sostenere gli stress della vita quotidiana. [11]

 


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Riferimenti / Bibliografia

  1. Van den Dolder P.A., Ferreira & Refshauge K.M. Effectiveness of soft tissue massage and exercise for the treatment of non-specific shoulder pain: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2014 Aug;48(16):1216-26. doi: 10.1136/bjsports-2011-090553. Epub 2012 Jul 26.
  2. McClure, P. W., & Michener, L. A. (2015). Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Physical Therapy, 95(5), 791–800. doi.org/10.2522/ptj.20140156
  3. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine, ed 8, London, 1982, Baillière Tindall
  4. Neer CS: Impingement lesions, Clin Orthop Relat Res 173:70–77, 1983
  5. WHO (World Health Organization): International Classication of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision, 2010. http://apps.who.int/classifications/ apps/icd/icd10online/ (accessed 31 Nov 2017).
  6. Rees J.L. The pathogenesis and surgical treatment of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2008 Jul;90(7):827-32. doi: 10.1302/0301-620X.90B7.19874.
  7. Brophy R.H., Dunn W.R., Kuhn J.E.; MOON Shoulder Group. Shoulder activity level is not associated with the severity of symptomatic, atraumatic rotator cuff tears in patients electing nonoperative treatment. Am J Sports Med. 2014 May;42(5):1150-4. doi: 10.1177/0363546514526854. Epub 2014 Mar 21.
  8. Hegedus E.J., Goode A., Campbell S., Morin A., Tamaddoni M., Moorman C.T., Cook C. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008 Feb;42(2):80-92; discussion 92. Epub 2007 Aug 24.
  9. Hanchard N.C., Lenza M., Handoll H.H., Takwoingi Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;(4):CD007427. doi: 10.1002/14651858.CD007427.pub2.
  10. Ostelo R.W., Deyo R.A., Stratford P., Waddell G., Croft P., Von Korff M., Bouter L.M., de Vet H.C. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Jan 1;33(1):90-4. doi: 10.1097/BRS.0b013e31815e3a10.
  11. Littlewood C., Malliaras P., Chance-Larsen K. Therapeutic exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review of contextual factors and prescription parameters. Int J Rehabil Res. 2015 Jun;38(2):95-106. doi: 10.1097/MRR.0000000000000113.